第4回カップリングパーティ申込書

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男性女性

自宅住所
(〒)

(都道府県)

(市区町村)

(番地)

(建物 号数など)

◇事業所情報◇(男性のみ) (必須)
事業所名

業 種

電 話

住 所

※事業所情報の記載が無い場合は抽選の対象となりません。

趣味(複数記入可)

自己PR

抽選に漏れた場合のキャンセル待ちをどうされますか?
するしない

※確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

※ご記入頂いた個人情報は、本事業にのみ使用します。事業終了後にすべて破棄させていただきます。

《お問い合わせ先》
柳川商工会議所青年部事務局
〒832-0045福岡県柳川市本町117-2
E-Mail tanaka@yanagawa-cci.or.jp

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